CÓMO REALIZAR UNA CARGA INMEDIATA DE UNA MANERA PREDECIBLE

Escrito por: Francisco Teixeira Barbosa

Co fundador Periospot. Implantología  y odontología digital.

Fuente:http://periospot.com/

 

 

Antes de empezar a escribir este post Francisco Teixeira Barbosa realizo una  encuesta en Twitter sobre la carga inmediata:

 

 

 

Y parece que los dentistas aman la carga inmediata... o tal vez, a sus pacientes les encanta aún más.

Cuando hablamos de carga inmediata, tal vez un montón de definiciones puede venir a nuestra mente.

¿Significa que  la restauración se entrega el mismo día de la cirugía?

¿Significa que la restauración tiene contacto oclusal?

Para responder a estas preguntas, tenemos que hablar sobre el último consenso sobre este tema.

Lograr un consenso entre los dentistas es más duro que correr hacia atrás con sandalias. Si usted no me cree, simplemente únase a una discusión en un grupo de Facebook.

Y la carga inmediata es un concepto que está sujeto a esta controversia.

Démosle un vistazo a la evolución de este concepto:

 

 

 

La casilla con la última definición aceptada está marcada arriba. En el último consenso ITI ésta fue también la definición aceptada (Gallucci 2014).

Si tenemos en cuenta la carga inmediata como antes de 1 semana después de la colocación del implante, con o sin carga oclusal, es correcto decir que las cirugías en una fase podrían considerarse carga inmediata?}

Algunos autores definen la seudo carga, como algo que debemos tener en cuenta y evitar, en aquellos implantes con baja estabilidad primaria (Touati, 2002).

Nuestros pacientes, aman masticar con los pilares de cicatrización. Recuerda eso.

 

Consideraciones biológicas con respecto a la carga inmediata

Voy  a ser breve aquí, porque quiero crear otro post sólo alrededor de este tema.

Mientras que el protocolo original Brånemark defendió el uso de un enfoque quirúrgico de dos fases, en Suiza, Dr. Schroeder comenzó con el desarrollo de implantes de plasma atomizado de titanio para un enfoque de una sola fase, con un resultado predecible (Buser 1990).

Ledermann fue el primero en realizar la carga inmediata, utilizando 3-4 implantes en la mandíbula anterior (Ledermann, 1979).

Sin embargo hay que decir que, estos implantes tenían un anclaje bicortical mandibular.

Pero ¿cuáles son los factores que llevan a un implante a la osteointegración, o a la fibrointegración?

La razón de ser de la carga inmediata, es la reducción del riesgo de la fibrointegración . Al mismo tiempo, es importante promover la formación del hueso lamelar, que sustenta una carga oclusal continua.

Para que recuerden de una forma rápida, el hueso lamelar está organizado, altamente mineralizado y es el tipo de hueso más fuerte. El hueso reticular es desorganizado, menos maduro, menos mineralizado y tiene menor resistencia y es más flexible.

Después de colocar el implante, el hueso lamelar que rodea el implante es sustituido por hueso reticular.

La formación de tejido óseo por aposición de crecimiento puede empezar a formarse ya en la segunda semana después de la colocación del implante (Berglundh 2003).

Podemos ver la secuencia en este video:

 

 

 

 

Hay que tener en cuenta que durante la semana I y la semana IV, el hueso en contacto directo con el implante, se reabsorbe en algunas áreas.

Aproximadamente 3-5 semanas después de la colocación del implante, la interfase hueso implante es más débil y con mayor riesgo de sobrecarga ya que la interfaz implante-hueso es menos mineralizada y no organizada durante este tiempo (Turkyilmaz 2015).

Esto significa que el anclaje mecánico inicial, es sustituido poco a poco por la estabilidad biológica (Barewal 2003).

Este cuadro explica la idea:

 

La importancia de realizar una evaluación de RFA a los implantes, es que tenemos un valor (ISQ), que está directamente relacionado con la resistencia del implante contra los micromovimientos (Brizuela-Velasco 2015).

El rango de micromovimiento, aceptado durante la fase de cicatrización, es entre 50-150 micras. Cuando se traspasa este umbral, el implante será encapsulado por una capa fibrosa (Szmukler-Moncler 1998).

Resumiendo: No es el momento de la carga que puede llevar al fracaso del implante. Es la presencia de micromovimiento (> 50-150μm) en la interfase del implante, durante la fase de cicatrización, que puede causar el fracaso del implante.

Dependiendo del enfoque de tratamiento, se puede encontrar  diferente evidencia científica.

 

Ahora vamos a pasar a la clínica.

Consideraciones en el examen inicial en la carga inmediata

En resumen, estos son los puntos clave antes de comenzar a planificar un caso:

Aspectos generales:

- Motivación del paciente y la perspectiva

- Estado general de salud

- Etiología de edentulismo del paciente

- Edad

- Examen extraoral (línea de sonrisa y soporte facial)

Examen  intraoral

- Higiene

- Infección aguda

- Apertura de Mandíbula

- Relaciones interarcada

- Morfología de la cresta ósea edéntula

- Calidad y cantidad de los tejidos blandos

Plan de tratamiento

Este punto puede llenar por sí mismo un capítulo de un libro, por lo que me voy a centrar sólo en dos puntos (veremos más sobre este paso específico en otras publicaciones):

Soporte labial y facial

Cuando un paciente se pone una prótesis removible, por lo general este tipo de prótesis proporciona suficiente soporte labial.

Tenemos que mantener el soporte de los labios con la nueva prótesis.

2 maneras de abordar este problema:

- Mantener o mejorar el diseño actual. En caso de una sobredentadura, el soporte del labio es fácilmente mejorado.

- Proporcionar soporte para los labios con un aumento de hueso alveolar (Lorenzo 2012). La idea es proporcionar un soporte a través del uso de biomateriales colocados vestibularmente.

Se puede ver la técnica en este video:

Esta técnica es muy útil, cuando el paciente está motivado fuertemente a favor de una rehabilitación fija sin flanco vestibular. También hay un capítulo completo sobre esto en este iBooks.

Video corto sobre este primer consejo:

 

Evaluación de la calidad del hueso antes de la cirugía

Tengo malas noticias aquí:

"La clasificación Lekholm y Zarb no es útil (Lekholm y Zarb 1985)".

 

 

 

Es muy difícil identificar la diferencia entre el tipo II y tipo III de hueso, desde un punto de vista histológico y de percepción (Trisi y Rao 1999).

Existe una correlación directa entre unidades Hounsfield y la calidad del hueso (Norton 2001, Coutant 2014). Dependiendo de la región de interés, habrá diferente calidad del hueso y diferentes unidades Hounsfield esperadas.

 

También dependiendo de la región donde se realiza la carga inmediata, habrá diferentes tasas de éxito (De Bruyn 2014).

La carga inmediata en la mandíbula anterior, se describe como la modalidad con la más alta tasa de éxito.

 

 

 

Presentando un caso de carga inmediata. El dispositivo de la RFA (Osstell®).

Ya se ha dicho que la estabilidad del implante es obligatoria para llevar a cabo una carga inmediata.

La estabilidad primaria puede ser evaluada por:

- Pruebas de percusión

- Interpretación radiográfica

- Torque de inserción

- Sensaciones del operador

- RFA (análisis de frecuencia de resonancia) o Osstell®

En este video se puede ver cómo funciona Osstell® IDX:

 

 

El análisis frecuencia de resonancia, se describió hace 20 años por Meredith (Meredith 1996).

Evaluaron la rigidez del complejo hueso-implante, mediante el uso de una resina de autocurado.

Hice un experimento similar en casa, y este fue el resultado:

 

 

 

Pero, ¿qué valor ISQ debemos considerar óptimo, cuando queremos realizar carga inmediata?

Estos son los valores recomendados:

 

"Algun énfasis debe hacerse en implantes con un ISQ> 60. Pueden ser cargados inmediatamente, pero se deben ferulizar (Östman 2008)”.

Si estamos considerando la restauración inmediata de implantes unitarios, un mínimo de 70 ISQ se recomienda (Kokovic 2012).

Osstell tiene una enorme base de datos científica. Puede comprobar toda la base de datos actualizada aquí.

También podemos monitorear los implantes durante la fase de cicatrización. Cuando el ISQ cae (por ejemplo, a un valor de 50 ISQ), podemos dejar el implante aislado y libre de carga, hasta que se obtenga un valor ISQ aceptable después de 1 o 2 meses (Glauser 2004).

CONCLUSIONES

Traté de reunir información importante sobre la carga inmediata y tengo que decir que es imposible hacerlo en tan sólo una entrada en el blog.

En un futuro próximo voy a profundizar en algunos otros factores, como los aspectos de restauración, los pacientes con factores de riesgo (fumadores principalmente) y otros puntos que pueden influir en el resultado de un protocolo de carga inmediata.

Pero aquí hay algunos puntos clave sobre la carga inmediata (Chung 2011):

  1. La calidad y cantidad de hueso deben ser apropiados.
  2. La velocidad de formación de hueso en una región determinada de la mandíbula debe ser considerada.
  3. Si es necesario, las extracciones deben ser atraumáticas.
  4. La estabilidad primaria del implante (torque en el momento de la colocación) en el momento de la cirugía es crucial. 
  5. El posicionamiento del implante debe ser conducido protésicamente.
  6. Todas las formas de hábitos parafuncionales deben ser evitadas.
  7. Se debe tener precaución en pacientes con enfermedades sistémicas específicas y recientes (dentro de los 2 años).
  8. Los implantes no deben ser colocados en los alvéolos pos-extracción si están infectados actualmente.
  9. Debe asegurarse oclusión balanceada contra los dientes naturales o prótesis.
  10. Un mínimo de 32 Ncm de torque se debe utilizar en el momento de la colocación del implante (aunque algunos protocolos sugieren torques de tan solo 25 Ncm).
  11. El sistema de implantes debe ser conducente a una alta estabilidad primaria /torque  inicial.
  12. Ferulización de los implantes (y estabilización de arco-cruzado) debe realizarse cuando sea posible.
  13. La rehabilitación debe ser equilibrada y con asentamiento pasivo, y, si es posible, un esquema oclusal no funcional debe ser implementado.
  14. Implantes con superficie rugosa en lugar de superficie lisa deben ser utilizados.
  15. Las unidades Hounsfield deben medirse cuando se está planificando el caso. Por debajo de 500 HU sólo debemos tener en cuenta para implantes ferulizados.
  16. Osstell® ha demostrado ser un dispositivo no invasivo para predecir el resultado de la carga inmediata. Recuerde que un ISQ
  17. Entre la semana 1 y la semana 3 después de la colocación del implante, se debe evitar manipular los implantes.

    Pero hay muchos otros factores que tenemos que tener en cuenta antes de una carga inmediata.

¿Cuáles son los suyos?
¿Prefiere otro enfoque en lugar de la carga inmediata?
¿Todavía considera la carga inmediata una opción no fiable y no predecible?
¿Cuál crees que es el futuro de la carga inmediata?

 

Escrito por: Francisco Teixeira Barbosa

Co fundador Periospot. Implantología  y odontología digital.

Fuente:http://periospot.com/