10 CONSEJOS QUE TODOS DEBEN SABER ANTES DE REALIZAR UN IMPLANTE EN LA ZONA ESTÉTICA

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INTRODUCCIÓN

Hoy en día, la implantología es un área predecible y bien aceptada por la comunidad científica para la reposición de dientes faltante o pronóstico dudoso. Hace más de 30 años, Branemark y col. publicaron los primeros artículos que presentaron la implantología como un método seguro y predecible para la rehabilitación de pacientes desdentados si se efectúa un protocolo estándar, en el que uno de los factores clave era el tiempo entre la colocación del  implante sumergido hasta la carga (3 meses para la mandíbula y 6 meses para el maxilar superior) (Bränemark 1977).

Años después, Albrektsson establece unos criterios de éxito para todos los tratamientos que involucran implantes, donde los implantes deben estar ausentes de movilidad, dolor, radioluscencia alrededor del implante, y la pérdida ósea no debe ser nunca superior a 1,5 mm y 0,2 mm por año ( Albrektsson 1986).

Aunque este es un criterio prevaleciente, en ese tiempo el tratamiento que involucra implantes era principalmente funcional y la estética no era,  al momento, un requisito obligatorio. Smith et al. sólo tres años más tarde estableció que la estética también tiene un papel importante en el éxito del tratamiento con implantes (Smith 1989).

Para eso hay algunas reglas de oro que cada implantólogo debe administrar con el fin de obtener resultados previsibles en la zona estética y en este artículo se describirán diez reglas que todos deben tener en cuenta:

1)     Zona edéntula en el segmento anterior: Cuando habrá papila?

La presencia de papila entre un implante y un diente depende principalmente de la presencia de hueso inter proximal de dientes adyacentes. Si hay un defecto óseo no habrá papila (Kan 2003). También hay una relación entre la presencia de la papila y la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea (Tarnow 1992), en el que habrá una probabilidad de presencia completa si esta distancia es de 5 mm o menos (98%), y menos probabilidad si la distancia es 6 mm (56%) y 7 mm (27%).

Fig. 1-3.Diferente distancia desde el punto de contacto a la cresta ósea representará diferente contorno de los tejidos blandos. A mayor distancia menor será la probabilidad que habrá de tener papila en el contacto interproximal .

 

2)     La colocación de 2 implantes adyacentes. ¿Qué debemos esperar?

 

La colocación de dos implantes adyacentes siempre es un gran desafío. La altura media papilar entre los implantes será 3,4 mm, que es en la mayoría de los casos insuficiente para lograr un resultado estético óptimo (Tarnow 2003). Este problema puede ser resuelto mediante la colocación de un implante para sustituir dos dientes anteriores. De esta manera se espera lograr un nivel de papila más alto entre un implante y un póntico (5,5mm) (Salama 1998).

Fig. 4-5. Los resultados estéticos cuando se colocan dos implantes adyacentes  es siempre un tema difícil. El promedio de altura de la papila que debemos esperar es de 3,4 mm.

 

3)     Selección del pilar correcto.

Es importante elegir el pilar correcto cuando se realiza una restauración estética. Si hay una mucosa delgada con anchura inferior a 2 mm, el circonio deberían ser la opción, los pilares metálicos mostrarán una alteración del color de los tejidos blandos peri-implante (Jung 2007,2008).

 

Fig. 6-8. Cuando el espesor del tejido blando vestibular es de más de 2 mm, un pilar metálico se puede utilizar sin alterar el color de los tejidos blandos.

4)     Implantes inmediatos y resultados estéticos. Que deberíamos saber?

Aunque este es un tema muy discutido, hay algunos conocimientos básicos acerca de los implantes inmediatos en la zona estética. Reabsorción ósea inevitable sucede cuando un diente se extrae (Cardaropoli 2003, Schropp 2003, Araujo y Lindhe 2005) y estos eventos no son evitables si el implante se coloca en el momento de la extracción (Botticelli 2004, Araujo y Lindhe 2006). Hay algunos protocolos publicados para corregir este eventos, como la realización de un injerto de tejido conectivo al momento del implante inmediato (KAN 2000, Kan 2005), pero la recesión del margen gingival es probable que se produzca (Evans 2007). Esta recesión vestibular será más pronunciada en un biotipo delgado que en un biotipo grueso (Kan 2011), por lo que puede afirmarse que los implantes inmediatos en un biotipo delgado no es un tratamiento predecible y otras opciones de tratamiento se deben considerar, como la preservación del reborde (Jung 2012).

Fig. 9-11. Los implantes inmediatos es un método predecible en algunos casos. Tiene algunas ventajas como la disminución del tiempo de tratamiento global, pero debe evitarse en pacientes con biotipo delgado.

 

5)     La colocación temprana del implante. Una alternativa predecible.

 

El momento en el que se coloca el implante ha sido un tema de discusión (Hämmerle 2004). Una opción es realizar la extracción y después de un mes colocar el implante con aumento de reborde simultáneo (Buser 2013). Este método ha demostrado ser una forma fiable de conseguir resultados estéticos predecibles.

 

6)      La restauración provisional. ¿Es obligatorio?

Después de la extracción de los dientes, es importante conservar la arquitectura de la papila. Algunos autores afirman que la colocación de un implante al mismo tiempo que los dientes se extraen de alguna manera ayuda a conservar la forma y la arquitectura papilar.

 

Incluso si no hay provisional después de la cirugía, es importante para remodelar el tejido blando antes de la colocación de la prótesis definitiva. La restauración provisional es también una manera de conseguir la forma peri-implantar final y luego transferir este perfil de emergencia al laboratorio (Elián 2007).

 

              

Fig. 12-13-14: Cada exigente tratamiento estético que involucra implantes debería tener una fase provisional antes de la entrega de la prótesis definitiva. Es obligatorio para diseñar perfiles de emergencia naturales antes de terminar el tratamiento.

7)     Manejo de los provisionales. Conceptos actuales.

Durante la fase provisional del tratamiento, un perfil de emergencia correcto y natural se debe crear de acuerdo con los dientes adyacentes. En cada perfil de emergencia se pueden identificar dos contornos (Sb 2010):

- Contorno crítico: El contorno 1 mm inmediatamente por debajo del margen gingival. Este contorno cuando se modifica puede desplazar apicalmente el margen gingival.

- Contorno Subcrítico: Es el contorno por debajo del contorno del crítico. Cuando se maneja adecuadamente, este contorno puede crear volumen de tejido blando (cóncavo) y una vez que se crea este volumen puede ser desplazado donde se necesita.

Hay algunas otras maneras de manejar los Provisionales durante la fase de cicatrización, pero siempre en relación con los conceptos fijados antes (Wittneben 2013).

Fig.15- Contorno crítico y contorno subcrítico es un concepto reciente que explica el comportamiento del tejido blando alrededor del implante cuando se modifica.

8)     Posición tridimensional del implante. Dónde colocar el implante

Cuando se coloca un implante en la zona estética anterior, hay algunas reglas que deben ser una guía para cada colocación de un implante (Buser 2004):

Meso-distalmente: El implante debe estar a una distancia de 1,5 mm de los dientes adyacentes. Esta es la distancia mínima, aunque hay algunos artículos que incluso mostraron que 2 mm serían una mejora (Gastaldo, 2004).

Apico-coronalmente: Esta distancia debe ser de 3-4 mm desde el margen gingival de la futura restauración. En implantes inmediatos la referencia es la distancia gingival de los dientes eliminados. Si no hay dientes previamente, un encerado debe crear una referencia de la futura restauración.

Vestíbulo-palatino: La parte vestibular del implante debe estar 1-2 mm palatino al perfil de emergencia de los dientes adyacentes.

 

 

Fig.16, 17, 18 La colocación del implante en la zona de confort es un requisito cuando los implantes se colocan en la zona estética.

9)     La elección del implante adecuado.

Hoy en día hay un mercado de implantes aumentando en casi todos los países con algunas nuevas marcas de implantes. Esto es algo positivo para el clínico, pero tenemos que estar muy conscientes de si las diferentes compañías de implantes pueden cumplir con nuestras expectativas y también el tratamiento y metas del paciente.

El Platform Switching es un concepto biológico bien implementado en casi todas las marcas de implantes (Lazzara 2006), pero debe saber que si bien es un tema importante, la modificación de plataformas no es el único factor que puede contribuir a un menor remodelado óseo después de la colocación del implante. Últimamente, Zipprich (Zipprich 2007) demostró que la estabilidad entre el implante y el pilar es crucial para evitar el "efecto de bombeo" que conduce a la reabsorción ósea.

              

Fig.19, 20 conocer el comportamiento de los implantes que se utilizan en la práctica diaria permitirá al clínico tener una confianza adicional con las opciones de tratamiento ofrecidas al paciente.

 

10)     Las nuevas técnicas para evitar la reabsorción ósea vestibular.

 

Varios métodos han sido descritos para evitar el efecto negativo de una extracción en implantes inmediatos (Botticelli 2004, Araujo y Lindhe 2006), como las membranas de barrera (Lekovic 1997), aunque la técnica más adecuada defendida para preservar el volumen del alvéolo es la preservación del reborde (Araujo 2009). En los últimos tiempos una nueva técnica está siendo descrita como una opción para realizar un implante inmediato sin las consecuencias negativas de la remodelación ósea después de una extracción (Hürzeler 2010), y el fundamento de esta técnica es preservar un fragmento de diente que va a evitar la reabsorción que ocurre después de la extracción. Aunque esta técnica es prometedora debemos estar atentos a las publicaciones entrantes sobre un seguimiento mayor de esta técnica y la previsibilidad de dejar un fragmento dentro del alvéolo después de una extracción (Baumer 2013, Kan 2013).

Fig.21 - La técnica escudo alveolar es un método reciente para evitar la reabsorción ósea vestibular cuando se realizan implantes inmediatos. Hay que esperar a nueva literatura sobre esta técnica con mayores seguimientos antes de aplicarla en nuestra práctica diaria.

 

Conclusiones

 

Hoy en día podemos encontrar en la literatura un número importante de protocolos fiables para lograr un resultado estético satisfactorio en nuestros tratamientos. Pero debemos tener en cuenta que el éxito es más probable que suceda si un diagnóstico y plan de tratamientos correctos se llevan a cabo.

 

Hay algunas herramientas importantes que debemos utilizar todos los días en nuestra práctica diaria con el fin de evaluar y de ayudar a el clínico a identificar la complejidad de un caso antes de definir un plan de tratamiento (Buser 2009).

 

Los clínicos también deben llevar a cabo los protocolos que están bien descritos en la literatura y con un seguimiento que categorice esa opción de tratamiento como predecible en el largo plazo.

 

Hoy en día hay suficientes datos y bases científicas para establecer directrices claras al requerir tratamientos estéticos que involucran los implantes.

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